基本情况：

　　门诊医生：杨枫

　　时间：2020.12.21

　　患者性别：女

　　患者姓名：赵婷

　　患者年龄：44岁

　　病史：2020年外院行剖腹产

　　主要症状：左乳肿物伴红肿疼痛

　　病情：哺乳期乳腺炎

　　患者情况：

　　患者2020年9月刚生产完，产后坚持一直母乳喂养。一月前患者喂奶发现左乳有一个鹅蛋大小包块，一触摸就痛。患者通过网络和朋友处了解认为自己是遭遇到堵奶了，便赶紧请通乳师进行通乳。通乳过程十分疼痛难受，但通乳后包块不但没有消退，且越发红肿，情况反而更加严重了。随后患者到外院就诊，进行中成药回乳，停止哺乳，治疗一周后，患者未见症状缓解，期间左乳肿物明显增大，且局部皮肤明显红肿，像皮球样，疼痛难耐。

　　患者见病情没得到缓解，随后到当地县医院就诊，通过输液治疗及外敷和2次左乳穿刺抽液术。都未见左乳肿物消退，且红肿及硬块范围进一步扩大占据整个乳房。患者身体不适感越来越强 ，且多处治疗都未见明显好转，心力交瘁。为进一步就医，通过网络了解患者来到成都颐和医院。

　　通过杨枫主任触诊患者左乳穿刺口出现流脓，呈淡黄色，无气味。双侧乳房大小不对称，左乳明显大于右乳，双乳头轻度凹陷，左乳溢乳。整个左乳能触及明显硬块，局部皮肤温度高，红肿并将破溃。右乳能触及结节样改变，质地韧，边界不清，无压痛。双侧腋窝及锁骨上下未触及明显肿大淋巴结。

　　彩超检查提示：

　　左乳大片无回声暗区：积乳并脓肿及窦道形成?

　　双侧乳头轻度内陷，双乳导管扩张(右乳为主，部分呈囊状)

　　双乳多发囊性回声结节：积乳囊肿?

　　BI-RADS 2类

　　双腋下副乳并导管扩张(以左侧为主)

　　左腋下淋巴结肿大

　　医生诊断：

　　通过杨枫主任触诊及彩超辅助检查，诊断为左乳急性乳腺炎伴脓肿形成，双乳多发囊肿。

　　医生建议：

　　根据患者情况，患者左乳肿块范围大，保守治疗时间长，且效果欠佳。彩超提示脓肿且窦道形成，建议患者先进行回乳抗感染治疗后择期手术并结合中西医治疗。

　　手术名称：

　　左乳脓肿切开置管引流术